« De tous les troubles qu’apporte le syndrome, c’est celui-ci qui est le plus difficile à vivre pour les parents …

Un changement dans l’attitude de l’enfant, même infime, annonce parfois des crises. Il faut donc être attentif à la moindre modification de comportement….

Certaines conditions favorisent l’apparition des crises : la fièvre bien sûr, l’excitation, l’émotion, l’hyperthermie, la peur, le manque de sommeil chez certains…

Le traitement est établi par le neurologue, en général dès la première crise, même si celle-ci peut être isolée pour prévenir toute récidive. »  

Syndrome d’Angelman : L’enfance d’un syndrome – Anne Chateau. 

• Qu’est ce que l’épilepsie ?
• L’épilepsie dans le SA
• Traitements médicaux dans le SA
• Evolution avec l’âge dans le SA
• Epilepsie et prise de médicaments en cas de problèmes digestifs

 

1- Qu’est ce que l’épilepsie ? 

L’épilepsie est caractérisée par la survenue répétée de crises d’épilepsie, elles-mêmes témoins de périodes d’activité anormale du cerveau. Au cours d’une crise d’épilepsie, l’activité électrique du cerveau échappe aux contrôles habituels. Ce dysfonctionnement peut affecter une partie du cerveau ou sa totalité. Il peut se manifester sous différentes formes de crises d’épilepsie selon la partie du cerveau qui est concernée: secousses, regard vague, perte de connaissance, chute, convulsions, rires, perte d’attention etc. Cependant, le patient peut avoir des secousses, le regard vague, des chutes ou d’autres comportements inattendus sans que ceux-ci constituent des crises d’épilepsie. Aussi est-il important de distinguer de tels événements non épileptiques de réelles crises.

L’activité épileptique du cerveau peut être enregistrée sur un électroencéphalogramme. Les crises d’épilepsie sont un signe plutôt qu’une cause de fonctionnement anormal du cerveau. En elles-mêmes, elles ne nuisent donc pas au cerveau sauf si elles sont fréquentes ou prolongées.

L’épilepsie doit être traitée par des médicaments qui agissent en renforçant les mécanismes de contrôle naturels du cerveau. Ces médicaments ne guérissent pas l’épilepsie mais ils diminuent le risque d’apparition des crises.

 

2 – L’épilepsie dans le SA :

Le syndrome d’Angelman est le plus fréquent et le mieux connu des syndromes génétiques avec épilepsie spécifique.

Des anomalies électro-encéphalographiques non spécifiques mais très caractéristiques sont présentes dans plus de 90 % des cas et même avant les crises. Elles peuvent alors faire évoquer le diagnostic lorsqu’un EEG* a été demandé chez un nourrisson en raison d’un « retard psychomoteur ». Ce sont des ondes lentes et pointes lentes de haut voltage, à 4–6 Hz, diffuses et continues. D’autres patterns sont également évocateurs : bouffées de pointes ondes lentes à 3–4 Hz, à prédominance occipitale, survenant à la fermeture des yeux ou bouffées d’ondes lentes et pointes ondes lentes très amples à 2–3 Hz, à prédominance bi-frontale.

Les crises sont souvent brèves et frustres, et peuvent parfois passer inaperçues. Chez les nourrissons, on note des convulsions fébriles, souvent de première expression et qui peuvent être un facteur déclenchant de l’épilepsie chez un enfant Angelman. Les crises débutent en règle générale entre 1 et 3 ans, mais leur apparition chez des enfants plus âgés est possible. Quelques enfants pourront avoir des crises fréquentes par période, durant les premières années surtout. Le plus souvent les crises diminuent avec l’adolescence.

Tous les types de crises ont été décrits dans le syndrome d’Angelman :

– absences atypiques avec un regard fixe, des secousses des paupières et des tremblements des lèvres. les plus fréquentes :   concernent 12 % des enfants;

– crises atoniques (chute, enfant hypotonique, brève perte de connaissance) : 23%

– crises myocloniques (tremblement des extrémités, des paupières), crises myoclono-astatiques et   absences  myocloniques qui peuvent entrainer une perte du tonus musculaire : 25%

– crises tonico-cloniques généralisées (raideur puis secousses rythmiques) : 21%

– crises partielles : de 13 à 39% selon les études

– crises hémicloniques,

– crises occipitales,

– déviations occulaires,

– vomissements,

– crises réflexes provoquées par une peur, une angoisse (avec chute).

-Des spasmes infantiles ont été rapportés mais restent exceptionnels (- de 5%).

 

Un fait très particulier est la présence intermittente d’un « tremblement » grossier ;  il s’agit en fait de myoclonies rythmiques rapides sans correspondance avec les anomalies de  l’EEG standard ;  l’origine corticale de ces myoclonies a pu être mise en évidence par les techniques de « moyennage rétrograde ».

Il peut exister un continuum entre les myoclonies et des status myocloniques qui ne doivent pas être méconnus. L’enfant perd alors son hyperactivité habituelle, il devient trop calme, peu réactif et absent avec des myoclonies erratiques continues. Lors de ces crises qui peuvent durer plusieurs heures ou plusieurs jours, l’enfant apparaît exceptionnellement lent dans ses réactions et dans ses mouvements, et sa coordination et son équilibre sont nettement détériorés. Pendant ces périodes, le développement peut ralentir, stagner ou même régresser. Il reprend progressivement son cours habituel quand les crises d’épilepsie sont à nouveau équilibrées.

Il est maintenant bien démontré que le phénotype bien défini du syndrome d’Angelman et en particulier l’épilepsie ont une sévérité variable, fonction du type génétique : les cas avec délétion sont les plus sévères, suivis par les mutations d’UBE3A puis par les isodisomies et mutations de l’empreinte. Le ou les gènes responsables de l’épilepsie et du myoclonus ne sont pas encore connus. Le gène UBE3A est un candidat, avec un modèle  d’étude chez la souris.

Pour en savoir plus sur les différentes formes de crises d’épilepsie qu’on retrouve dans le syndrome d’Angelman :

Les signes et les symptômes des crises d’épilepsie :

http://www.aboutkidshealth.ca/FR/RESOURCECENTRES/EPILEPSY/ABOUTEPILEPSY/Pages/Signs-and-Symptoms-of-Seizures.aspx

 

3 -Traitements médicaux dans le SA: 

L’objectif premier du traitement pourrait être selon les cas :

• l’élimination complète des crises épileptiques;
• une réduction de la fréquence et de l’intensité des crises;
• une certaine réduction des crises, équilibrée avec des effets secondaires minimaux.

Malgré leur nom, les antiépileptiques ne « guérissent » pas l’épilepsie ou les crises épileptiques. Ils ne changent pas la susceptibilité sous-jacente du cerveau à produire des crises épileptiques. La plupart des antiépileptiques ne changent pas non plus l’EEG de l’enfant, sauf pour quelques troubles particuliers. Ils ne font que traiter les symptômes de l’épilepsie en réduisant la fréquence des crises.

Quelques généralités pour aider à mieux comprendre les traitements prescrits par les neurologues. Chaque enfant est un cas particulier et ce qui convient à l’un ne conviendra pas obligatoirement à d’autres.

L’épilepsie du syndrome d’Angelman a un profil pharmacologique particulier.

Les traitements efficaces sont le valproate, les benzodiazépines, l’ethosuccimide et la lamotrigine tandis que la carbamazépine et le vigabatrin sont aggravants.

Le piracétam est efficace sur les myoclonies corticales à forte dose mais est de moins en moins prescrit.

L’efficacité du lévétiracétam semble variable, mais n’est pas suffisamment évaluée.

Le Zonégran commence à être proposé.

Dans certains cas, les crises d’épilepsie peuvent être difficiles à équilibrer par les médicaments (on parle alors d’épilepsie pharmaco-résistante) et concernent environ 30% des Angelman.

Certains Angelman ont une anxiété chronique souvent considérée comme origine de certaines crises et on pourra envisager un traitement spécifique (L’Urbanyl est souvent proposé, ainsi que du Rivotril. Parfois les plantes ont également un effet bénéfique.

Dans certains cas en présence d’épilepsie pharmaco-résistante, il peut être proposé un régime cétogène (ou diète cétogène) basé sur un faible apport en glucide, ainsi que des régimes plus légers. Leur mode d’action est maintenant mieux connu. Malgré les contraintes réelles de mise en place et de suivi, les diètes cétogènes doivent être considérées comme une alternative thérapeutique intéressante. Le régime à index glycémique bas, plus récent et moins contraignant semble prometteur, en particulier dans le syndrome d’Angelman. Ils sont réservés à des cas précis et difficiles à mettre en place chez des grands enfants et adolescents qui sont très gourmands et ont des troubles du comportement, car toute vie sociale peut devenir impossible. Ces régimes sont mis en place avec un suivi médical constant.

Le régime à index glycémique bas  (LGT) : l’apport glycémique doit être  constant et à un faible taux. On doit utiliser des aliments à faible indice glycémique (< 50) c’est-à-dire les céréales complètes, les légumes secs… Quelques études suggèrent une efficacité comparable à la diète cétogène classique dans le syndrome d’Angelman (  Thiele E. Epilepsia, 2012, 53 (9) ) avec un régime un peu plus facile à mettre en place.

Pour aider lors de la mise en place d’un régime : Un livre Petits plaisirs cétogènes cliquer ici

Des stimulations vagales ont aussi été proposées à l’étranger (VNS).

La thérapie doit être équilibrée entre la qualité de vie et les effets secondaires.

 

Traitement d’une crise isolée ou d’une crise prolongée (status)

Lorsque l’enfant fait une crise convulsive de plus de 5 minutes ou se répétant sur une durée de 15 minutes, un traitement par Benzodiazépines peut être nécessaire pour stopper la crise. Si la crise est courte, il n’y en a pas besoin.

Chez l’enfant, on utilise le plus souvent le Diazepam (Valium®) par voie intrarectale, qui s’injecte comme un suppositoire. La dose est adaptée au poids (0,5mg/kg ; 1Ap=2ml=10mg ; dose maximum 2ml). Une deuxième injection est parfois nécessaire, mais à faire en présence d’un médecin car il y a un risque de pause respiratoire (apnée).

Pour les adolescents et les adultes, on préfère parfois donner du Clonazepam (Rivotril®) en gouttes par la bouche, bien que l’efficacité soit un peu moindre. (Les modalités de  prescription du Rivotril ® ont été modifiées en mars 2012 ; la prescription doit désormais être faite sur ordonnance sécurisée et la posologie doit figurer en toutes lettres ; la première ordonnance qui doit être établie par un pédiatre ou un neurologue, reste valable 1 an, les renouvellements pouvant être faits par un autre médecin).

Un nouveau traitement, le Midazolam (Buccolam®), est disponible depuis quelques mois pour les enfants (jusqu’à 18 ans) ; il se donne par voie intrabuccale et semble plus efficace que le Valium®. La prescription se fait par un neurologue ou pédiatre sur ordonnance sécurisée. Son utilisation est beaucoup plus facile à que le Valium rectal surtout quand on est à l’extérieur ou que les enfants sont plus grands. Il est disponible en différent dosage et ne nécessite pas de manipulation. Pour les adultes donner la moitié d’un coté de la boucle et la moitié de l’autre (même s’il n’est pas encore prévu pour les adultes, on peut s’en procurer au delà de 18 ans).  Il n’y a pas de risque de fausse route.

 

Traitement des myoclonies corticales

Le Piracétam (Nootropyl®) ne fait pas partie des antiépileptiques, mais des psychostimulants ;  il est cependant efficace sur les myoclonies corticales à fortes doses. Depuis le 1er mars 2012, il n’est remboursé que dans le cas de « myoclonies d’origine corticale» et uniquement en soluté buvable.

Prise des anti-épileptiques

Il est nécessaire de respecter des règles précises : Prendre le traitement régulièrement et à la même heure (penser à anticiper les changements d’horaires). On peut mélanger les médicaments à de l’alimentation chaude ou froide (de préférence dans une cuillère et au début du repas pour s’assurer de la prise complète) et grouper la prise de plusieurs médicaments.

En cas d’oubli il ne faut pas donner double dose à la prochaine prise, mais rester vigilant sur un risque accru de crise dans les jours à venir.

Les effets secondaires : 

Ils sont très variables suivant les enfants. Tel médicament qui excite un enfant va mettre l’autre complètement à plat, avoir de l’effet sur l’un et sur l’autre pas.

Malgré les effets secondaires qui peuvent survenir avec ces médicaments, il est important de noter que le choix d’un traitement repose sur une évaluation précise des besoins de l’enfant. Le médecin détermine précisément les doses à administrer afin de permettre d’améliorer l’état du malade, sans qu’il ne subisse pour autant trop d’effets indésirables. La prescription de tels médicaments s’accompagne nécessairement d’un suivi attentif avec des examens réguliers permettant de vérifier qu’ils sont bien tolérés par l’enfant.

Toute modification du comportement doit immédiatement être signalée au neurologue.

Il ne faut jamais arrêter brutalement un anti-épileptique sans avis médical.

Pour plus d’informations sur les différents traitements de l’épilepsie:

http://www.aboutkidshealth.ca/Fr/ResourceCentres/Epilepsy/TreatmentofEpilepsy/Pages/default.aspx

Sur les régimes alimentaires :

http://www.aboutkidshealth.ca/Fr/ResourceCentres/Epilepsy/TreatmentofEpilepsy/DietaryTherapies/Pages/default.aspx

 

4 – Evolution avec l’âge dans le SA: 

De manière générale, les crises d’épilepsie deviennent de moins en moins fréquentes au-delà de l’âge de cinq ans, et seront souvent stabilisées vers 8-9 ans. Environ la moitié des enfants sera équilibrée sous monothérapie, 30% auront besoin d’une polythérapie.

Les crises ont tendance à diminuer avec l’âge, les crises myocloniques et les absences atypiques restant les plus difficiles à contrôler.

Certains pourront arrêter leur traitement au bout de quelques années.

L’EEG se normalise : l’activité d’ondes lentes à 4–6 Hz disparaît à l’adolescence mais des ondes lentes bi-frontales intermittentes peuvent persister.

Toutefois on constate une possible reprise de l’activité épileptique lors de la puberté (surtout chez les filles) et l’apparition d’absences atypiques et crises myocloniques à l’âge adulte.

Les myoclonies existantes au cours de l’enfance peuvent devenir plus fréquentes et plus importantes. Elles peuvent aussi débuter entre 18 et 20 ans. Elles peuvent entrainer des régressions en perturbant les mouvements. Un traitement médicamenteux peut permettre de les diminuer et améliorer ainsi la qualité de vie.

 

Sources :

1- MO Livet, N. Villeneuve, G. Daquin, MA. Cournelle, J. Mancini, A. Moncla –  Epilepsie et retard mental : les syndromes génétiques – 2004

2- Weber P. Levetiracetam in nonconvulsive status epilepticus in a child with Angelman syndrome. J Child Neurol. 2010 Mar;25(3):393-6. Epub 2009 Jul 15. PubMed PMID: 19605773.

3- Boyd SG, Cheron G, Dan B. Epilepsy in Angelman syndrome. Seizure. 2008 Apr;17(3):211-7. Epub 2007 Sep 29. Review. PubMed PMID: 17904873.

 

5 – Epilepsie et prise de médicaments en cas de problèmes digestifs :

Mon enfant a vomi après avoir reçu son médicament ou a eu une diarrhée après avoir reçu une injection de valium intrarectal, que dois-je faire ?

L’absorption d’un médicament par le tube digestif se fait en une heure environ ; si le vomissement ou la diarrhée survient immédiatement après la prise de traitement, celui-ci n’a pas été absorbé et il faut redonner la dose comme si votre enfant n’avait rien reçu ; en revanche, si le délai dépasse une heure, il ne faut pas redonner le traitement.

Mon enfant a des troubles digestifs, quels médicaments donner ?

En cas de diarrhée

Le Smecta® diminue l’absorption des autres médicaments par le tube digestif ; il faut donc le donner à distance (environ 2 heures) de la prise du traitement antiépileptique.

En revanche, le Lactéol® à base de lactobacillus, ne présente aucune interaction. L’Immodium® n’a pas d’interaction connue avec les traitements antiépileptiques mais n’a pas d’indication dans la diarrhée commune de l’enfant.

En cas de vomissements

Le Primpéran®, le  Motilium®, le Vogalène® ne modifient pas les doses des médicaments antiépileptiques.

En cas de reflux gastro-oesophagien

Le Prépulsid® peut donner des selles molles mais ne modifie pas les doses du traitement antiépileptique.

En revanche, les pansements gastriques, en particulier le Gaviscon®, et à un moindre degré le Polysilane®, diminuent l’absorption des médicaments et doivent donc être donnés à distance de la prise du traitement antiépileptique.

En cas de constipation

Les médicaments contre la constipation n’interagissent pas avec les traitements antiépileptiques, mais une constipation importante peut empêcher une bonne absorption des médicaments et donc en diminuer l’efficacité.

(source Epilepsie-France)

op - mise à jour octobre 2016